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裏面の健康うら話 第29話

「健康保険が使えない場合って?」~~主にケガ(外傷)の話

(2017年1月作成)

医療保険には民間企業の雇用労働者の方を対象とする健康保険(健康保険組合・全国健康保険協会・各共済組合など、いわゆる「社会保険」)と、自営業の方が対象の国民健康保険があります。ここでは両方あわせて健康保険と呼びます。

健康保険で診療ができるのは一部の外傷とほとんどすべての病気です。ここでいう「外傷」とは、「ケガ」とほぼ同じ意味です。出血するような傷があってもなくても、外からの力で身体に何らかの障害ができることを外傷といいます。切り傷、打撲などすべて外傷だと思ってください。じつは火傷(熱傷)も外傷に含まれます。

ほぼすべての病気は健康保険で診療が可能ですので、ここでは主に外傷について説明いたします。多くの外傷は健康保険で診療することができますが、健康保険が適用されない外傷もあります。

間違ってケガをした場合(料理中にやけどした、転んで足を捻挫した等)は当たり前ですが健康保険による治療が可能です。しかし、他者による外傷のほとんどは健康保険では診療できません。健康保険側は「相手(加害者など)に診療費を出してもらってください、それはウチでは出せません」というわけです。

例えば交通事故です。責任の比率によりますが、原則的に事故を起こした当事者が診療費を自費で支払わなければなりません。そのために自賠責保険(自動車損害賠償責任保険)があります。

仕事中や通勤途中に負った外傷についても健康保険による診療の対象外です。そのために用意されているのが、労災保険(労働者災害補償保険)です。なお、仕事が原因で病気になった場合(労災認定された疾病)については、いずれ別の機会に解説したいと思います。

また、揉め事やトラブルで誰かに傷つけられた場合(第三者行為と呼びます)も健康保険では診療できません。やはり健康保険側は「相手に負担してもらってください、そこまで出せません」というわけです。よって自費で診療して、その費用は加害者に請求していただくことになります。

補足です。処方箋や薬を患者さんが紛失してしまった場合の処方箋再発行については、健康保険による再発行は許されていないので、原則的に自費になってしまいます。お気を付けください。

このように病気の診療のごく一部、あるいは外傷の原因によっては、健康保険による診療は行えず自費で診療しなければなりません。ただし、もちろん例外はあり、上記で説明した内容に当てはまるものでも、事情によっては健康保険による診療が可能な場合もあります。

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●蛇足:

・星をつかもうとして手を伸ばしても、
なかなかつかめないかもしれない。
でも星をつかもうとして
泥をつかまされる事はありません。
~~レオ・バネット
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松山 眞千

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